Il sospetto di stenosi laringo-tracheali acquisita si pone per bambini con disturbo respiratorio la cui storia clinica riporta precedenti intubazioni, traumi laringo-tracheali esterni o inalazione di sostanze caustiche. La stenosi laringea sottoglottica ( SLS ) è la sequela più frequente nei bambini sottoposti ad intubazione laringo-tracheale, essendo la patologia che più frequentemente richiede la tracheotomia nei bambini al di sotto di 1 anno di età. La forma secondaria differisce da quella congenita per un esordio acuto successivo a rimozione del tubo di ventilazione. Si tratta generalmente di bambini o neonati ricoverati in reparto di terapia intensiva per distress respiratorio che non superano i tentativi di estubazione. Talora sono pazienti già sottoposti ad una tracheostomia in urgenza per ostruzione delle vie aeree.
Oltre ad informazioni dettagliate circa la gravidanza, il parto ed il periodo perinatale, il corretto inquadramento diagnostico prevede di valutare se, quante volte e per quanto tempo il bambino è stato intubato, se l’intubazione è stata difficile o traumatica, quanto a lungo ha tollerato l’estubazione. Nello studio di questa patologia la videoendoscopia, condotta con endoscopi rigidi, costituisce l’indagine cardine che permette di classificare la stenosi in 4 gruppi in base al grado di ostruzione del lume aereo analogamente a quanto proposto da Myer-Cotton per le stenosi sottoglottiche congenite.

Un metodo pratico per quantificare una stenosi consiste nel valutare il calibro del tubo endotracheale più grande in grado di superare l’ostruzione. E’ utile ricordare che il diametro minimo del cono ipoglottico in un neonato a termine è mediamente di 4 mm, perciò, in condizioni normali, potrà essere inserito senza difficoltà un tubo endotracheale di 3 mm di diametro interno. Lo studio endoscopico permette di completare l’inquadramento della lesione valutandone l’estensione cranio-caudale e la natura, sia essa flogistica, fibrotico-cicatriziale o cartilaginea, essendo anche questi fattori che condizionano la corretta pianificazione terapeutica. Lo studio della lesione dovrà, inoltre, tener conto di possibili patologie associate; in particolare dovranno essere ricercati: segni indiretti di reflusso gastro-esofageo ( laringite posteriore, ipertrofia degli aggregati linfatici ecc ); sinechie cicatriziali interaritenoidee; alterazioni della motilità laringea; collasso o malacia delle strutture tracheo-bronchiali.

Qualora la stenosi non sia sondabile endoscopicamente ( grado III e IV ) e comunque a completamento dello studio diagnostico sarà opportuno sottoporre il paziente a TC ( tomografia computerizzata ) spirale o RMN ( risonanza magnetica nucleare ).

Proprio per la complessità e la molteplicità dei quadri patologici coinvolti, la programmazione terapeutica delle stenosi laringo-tracheali pediatriche dovrà essere stabilita in ambito collegiale tenendo conto dell’esperienza specifica dei vari specialisti coinvolti ( ORL endoscopista, neonatologo, anestesista, chirurgo pediatra ).
Seppure la strategia terapeutica debba necessariamente essere adattata ad ogni singolo caso, è possibile stabilire delle indicazioni di trattamento generali in relazione allo stadio della stenosi.

Nelle stenosi di grado lieve e moderato ( I-II ), senza segni di distress respiratorio, l’atteggiamento è di attesa: in assenza di aggravamento clinico, viene effettuato un controllo endoscopico ogni 3-6 mesi per monitorare lo sviluppo delle strutture laringo-tracheali.
Il trattamento endoscopico riveste un ruolo fondamentale nelle stenosi sintomatiche di grado II-III che si manifestano in urgenza con ostruzione acuta del lume aereo, per flogosi o granulazione dei tessuti laringo-tracheali. In questi casi le dilatazioni meccaniche e la chirurgia laser permettono di ripristinare, almeno temporaneamente, la pervietà aerea evitando di sottoporre il bambino a tracheostomia.

Secondo alcuni Autori, nelle lesioni flogistiche floride, le dilatazioni meccaniche oltre all’effetto immediato sulla respirazione sembrano inibire la successiva formazione di tessuto cicatriziale ipertrofico. Un risultato analogo è offerto da sostanze antiblastiche quali la Mitomicina C che, inibendo la proliferazione fibroblastica, sembra ridurre l’evoluzione cicatriziale stenosante.

La chirurgia laser, oltre che nelle lesioni acute, è da considerarsi il trattamento di scelta nelle stenosi laringo-tracheali stabilizzate diaframmatiche. In questi casi la tecnica prevede di eseguire delle sezioni radiali mantenendo del tessuto intatto tra un taglio e l’altro in modo da ridurre il rischio di stenosi recidiva.

La chirurgia ricostruttiva va riservata ai casi di stenosi avanzata ( grado III e IV ), alle stenosi fibrotiche ed ai casi di insuccesso del trattamento endoscopico. E’ controindicata in 2 condizioni: 1. in caso di elevato rischio all’anestesia generale; 2. qualora l’intervento non assicuri di poter decannulare il paziente per patologie associate non-trattabili ( ad esempio grave inalazione cronica ).
La scelta della tecnica chirurgica dipende dalla sede e dall’estensione della stenosi: si preferisce eseguire una laringotracheoplastica con graft cartilagineo anteriore nelle stenosi sottoglottiche di tipo cicatriziale. Un graft anteriore e posteriore è invece necessario se alla lesione sottoglottica si associa una stenosi glottica posteriore. La resezione cricotracheale con anastomosi termino-terminale è l’intervento di scelta nelle stenosi cricoidee estese alla trachea cervicale mentre le stenosi tracheali pure potranno essere trattate con resezione tracheale a manicotto e tracheoplastica termino-terminale. Nel caso di stenosi multiple o particolarmente complesse come pure nei casi di fallimento della chirurgia ricostruttiva possono essere impiegate con successo le protesi endoluminali alcune delle quali richiedono il confezionamento della tracheotomia ( es. tubo a T di Montgomery ). ( Xagena_2008 )

Saetti R et al, Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna, 2008



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